Знеболення на грані раціонального: використання «Налбуфіну» у військах

Доброго часу доби! Сьогодні максимально лаконічно, проте інформативно поговоримо про знеболення поранених на полі бою нашої повномасштабної війни. Що там нині відбувається, наскільки все погано чи добре, і чи є шляхи вирішення проблем. А проблеми – вони є. Інакше ж не може бути, так? Проте давайте про усе й по порядку. Впорядковано, щоб як в армії.

Початок війни в 2014 році дав поштовх до розвитку багатьох напрямків військової справи, які перебували в періоді неминучої стагнації, зокрема військової медицини. Саме наша війна та особливо “гарячий період” АТО 2014-2015 рр. сприяв творенню й формуванню української “тактичної медицини”.  Адже до цього Збройні Сили обмежувались медичними ротами в складі бригад та бойовою посадою “стрілець-санітар” у лінійних підрозділах такою собі людиною з автоматом та сумкою санітара зразку 1970-х років із бинтами, перев’язувальними пакетами, джгутами Есмарха та йодом з пероксидом водню в маленьких пляшечках. Завіса. Лиш в ході бойових дій з постійним потоком поранених прийшло розуміння – потрібні зміни. Й прискореними темпами військові, волонтери, добровольці та лікарі почали штудіювати методички “Червоного Хреста”, американські та ізраїльські військові протоколи домедичної та медичної допомоги на полі бою й створили те, що нині ми знаємо як “український такмед”. 

Згодом тактична медицина вийшла за межі військових частин та добровольчих батальйонів: поширилася серед цивільного населення й набула “широкої популярності у вузьких колах”. Впевнений, любий читачу, тебе вже не здивувати такими назвами як “турнікет”, “оклюзійна наліпка”, “бандаж” чи “назофарингіальна трубка”. Тому нині публічний простір й громадськість спокійно може обговорювати важливі питання щодо закупівель чи  видачі гуманітарної допомоги у вигляді неякісних й не сертифікованих турнікетів (окреме величезне питання, не для цієї статті – прим.автора), не сертифікованих оклюзійних наліпок, “підвальних” бандажів тощо. Й одною з тем, яка публічно “спливла” чомусь лише нині – питання знеболення поранених. Про це детальніше.

Пам’ятаєте, в другому абзаці цієї статті я згадував про медичну сумку “стрільця-санітара”, що явно повоювала в радянських інтересах на Близькому Сході, в Афганістані й пережила Чорнобиль? Так от. Одним із побічних ефектів тих часів був підхід до знеболення – роздача військовослужбовцям “Налбуфіну”. Маленький шприц-тюбик, що видавався (й іноді видається нині – прим.автора) військовослужбовцям з максимально докладним інструктажем, а-ля: “вколеш собі в ногу чи руку, якщо поранить в бою”. І то було й лишається проблемою. Проблемою для самого пораненого й ще більшою проблемою для бойових медиків та команди на стабілізаційному пункті. А також приводом для алкоголізму й депресій серед анестезіологів. 

З медичної точки зору, цю тему вже давно описав та повністю розкрив український лікар-анестезіолог, кандидат медичних наук та FB-блогер Андрій Сем’янків “MED GOblin”. Тому не лишити посилання на його пост є щонайменше гріхом. 

Власне в цьому пості проблематика й небезпека використання опіоїдного анальгетика “Налбуфіна” розкрита на усі 100%. Автор повністю правий в тому, що цей наркотичний засіб для знеболення використовується з самого початку війни, був та лишається доволі розповсюдженим. Водночас цей засіб є не так анальгетиком, як сильним седативним препаратом, що пригнічує свідомість. Власне поранений не відчуває болю певний час, суто через порушення власної свідомості й усвідомлення навколишнього: “Але в останньому Кохрейнівському метааналізі взагалі не змогли виявити, чи ефективність “Налбуфіну” відрізняється від плацебо. Імовірно, що після “Налбуфіну” пацієнтам не стає суттєво менш боляче, просто вони седовані і не кричать”.

Серед спільноти бойових медиків різних видів та родів військ Збройних сил України викреслюється одна єдина думка щодо цього “знеболювального” препарату – він неефективний, часом небезпечний й однозначно шкідливий в перспективі подальшого лікування. Пропоную Вам ознайомитись з думками моїх побратимів, які воюють в різних родах війсь та підрозділах ЗСУ, щодо доцільності використання “Налбуфіну” та видачі його військовослужбовцям в індивідуальні аптечки: 

“Коротко кажучи, його знеболюючий ефект переоцінено, більше седатує. Тобто пригнічує свідомість, викликає залежність. А також не підтверджено дію “налоксону”, якщо треба буде зняти ці опіоїдні ефекти” – лікар медичного пункту підрозділу Сухопутних військ ЗСУ.

“Прибрати. Бо не вміють раціонально використовувати. Замінити однозначно. А в аптечках бійців “pill pack” (“набір пігулок” – прим.автора) має бути з топовим НПЗП (нестероїдні протизапальні препарати – прим.автора). Нафіга ще наркоту пхати?” – бойовий медик підрозділу Сил спеціальних операцій ЗСУ. 

“Однозначно недоцільно. Я б нічого не давав подібного. Максимум це класичний “pill pack”. У нас ми видаємо й часто комплектуємо індивідуальні аптечки самі, тому “Налбуфіну” точно немає. Раз були шприци з “морфіном” – ми також позабирали” – бойовий медик десантно-штурмової бригади ЗСУ.

“Закордоном, коли на курсах були, нашим медикам “pill pack” понадавали, то вони його і застосовують максимально. Але “Налбуфін” в нас досі лишився штатним знеболювальним… “обезкрикуючим” засобом. І нічого нового штатно, звісно, не видавалося” – бойовий медик десантно-штурмової бригади ЗСУ.

“Цей “Налбуфін” не дає нормально знеболити пораненого пізніше. І через це доводилося відкладати операції. Якщо вони термінові – то дуже критично. Нам привозили поранених з “Налбуфіном”. Реально дуже складно працювати, тому що ніякий знебол нормально з ним не працює” – парамедик медичного батальйону “Госпітальєри”.

Як Ви могли побачити, думки чинних військових та бойових медиків лише підтверджують тези, викладені Андрієм Сем’янкіним понад рік тому: “Налбуфін” є більше седативним, ніж анальгетичним засобом, ймовірні ускладнення в роботі дихальних шляхів постраждалого, дія препарату унеможливлює використання інших опіатів для проведення хірургічних втручань. Чи є альтернатива “Налбуфіну”, адже якщо пораненого можливо знеболити – це потрібно робити. І альтернатива існує. Міжнародний протокол з тактичної медицини Tactic Combat Casual Care пропонує видавати військовим “pill-pack” – набір таблетованих препаратів, які військовий приймає при пораненні одноразово й містить антибіотик, знеболювальний та протизапальний препарати. “Класична комбінація”, рекомендована усіма рівнями ТССС: “Антибіотик “Моксіфлоксацин” – 400 мг, знеболювальний “мелоксикам” – 15 мг та протизапальний “Парацетамол” – дві таблетки по 500 мг. З власного досвіду можу зазначити, що також приймав “pill-pack”, що чудово подіяв і під дією адреналіну, психологічного шоку та цих препаратів я не відчував особливого болю, що заважав би надати самодопомогу. 

Замість висновку опишу маленьку історію, що була бозна-коли та де. Ми проводили спільне заняття з тактичної медицини рівня “TCCC ASM – All Service Members” (переклад. ТССС – для всіх військовослужбовців) з британським бойовими медиками від полку рейнджерів та командос. Й увесь наш та британський матеріал на 99,9% співпадав. Фактично, ми розповідали одне одному, що і так знаємо та розуміємо. Проте під час перерви пара бойових медиків від “Ranger Regiment” поцікавилась у мене, чим ми знеболюємо наших поранених. Недовго думаючи, я випалив щось на кшталт: “Більшість препаратів згідно з рекомендацією ТССС, такі як “Мелоксикам”, “Фентоніл”, набагато рідше “Морфій”. Але іноді застосовуємо “Налбуфін”. На цьому моменті обидвоє британців заклякли й перепитали назву препарату, на всілякий випадок. Скажу так, більшого здивування я не бачив давно. Для цього існує окремий вузькоспрямований термін – “а*уй”. От і всі висновки.

Завершити обговорення проблеми застосування “Налбуфіну” знову хочу цитатою з посту “MED GOblin”:  “Використовуючи “Налбуфін”, ви в першу чергу полегшуєте власні страждання, бо кому приємно чути, як поранений кричить? Але, таким чином, ви наражаєте пораненого на додатково небезпеку і позбавляєте його адекватного знеболення в операційній, де буде набагато-набагато більше боляче”.